Solicitud de cita
Solicitud de cita
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Indicar si el Paciente es adulto o menor de edad
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Adulto
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Nombre del padre, madre o tutor, en caso de menores:
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No. Cédula del padre, madre o tutor, en caso de menores:
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Relación con el paciente:
Padre
Madre
Abuelo
Abuela
Tío
Tía
Otro
Teléfono de contacto
Teléfono de contacto
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No. Whatsapp
No. Whatsapp
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Correo Electrónico
1. Seleccione la opción que se ajuste a su solicitud:
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1. Seleccione la opción que se ajuste a su solicitud:
Cita por primera vez
Cita de seguimiento
Reprogramar cita
Cancelar cita
Si su requerimiento es solicitud de cita, rellene los campos siguientes según corresponda:
2. En qué centro requiere la cita:
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SEDE CENTRAL - DISTRITO NACIONAL
SANTO DOMINGO ESTE
SANTO DOMINGO OESTE
GUERRA
BONAO
MAIMÓN
LA VEGA
JARABACOA
CONSTANZA
SANTIAGO DE LOS CABALLEROS
MAO
DAJABÓN
MONTECRISTI
PUERTO PLATA
SOSUA
LUPERÓN
SAN FRANCISCO DE MACORÍS
SALCEDO
COTUÍ
NAGUA
SÁNCHEZ
SAN CRISTÓBAL
HAINA
BANÍ
SAN JOSÉ DE OCOA
RANCHO ARRIBA
AZUA
BARAHONA
SAN JUAN DE LA MAGUANA
LAS MATAS DE FARFÁN
SAN PEDRO DE MACORÍS
HATO MAYOR
EL SEIBO
LA ROMANA
HIGÜEY
3. Seleccione el servicio requerido:
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Aditamentos ortopédicos
Audiometría/audiología
Clínicas de amputados
Clínicas escoliosis ortomedular
Electroencefalografía
Electromiografía y VCN
Estimulación temprana
Evaluaciones ocupacionales
Evaluaciones y tratamientos de psicología
Fisiatría
Inserción laboral
Intervención temprana
Medicina familiar
Neurología
Odontología y tratamientos
Ortopedia
Pedagogía
Pediatría
Psicopedagogía
Psiquiatría
Terapia de lenguaje
Terapia física
Terapia ocupacional
Terapias integrales
• Aditamentos ortopédicos:
Calzados ortopédicos
Botines y elevaciones
Ortesis
Prótésis
Componentes protésicos
Aditamentos para quemados
Cambio o ajuste de componentes o partes de calzados, ortesis y prótesis (Reparaciones)
4. ¿Utiliza algún aditamento para movilidad?
4. ¿Utiliza algún aditamento para movilidad?
Silla de ruedas
Andador
Muletas
Bastón
Otros
Indicar aditamento
Estimado paciente, muchas gracias por rellenar la solicitud. El equipo de atención al usuario le estará contactando para informarle fecha y hora de su cita.
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